Myomların büyüklükleri, şekil ve yerleşimleri büyük farklılıklar gösterebilmekle beraber, myomlar rahmin kas tabakasının içerisinde, iç zarına komşu lokalizasyonda veya dış yüzeyinde görülebilmektedir. Myomlar, milimetrik boyutlardan tüm karnı dolduracak boyutlara ulaşabilmektedirler. Bir kadında sadece tek bir myom veya değişik büyüklükte çok sayıda myomlar olabilir.
Myomlar genellikle küçük boyuttadırlar ve belirti vermezler. Belirtide, myomun boyutu dışında yerleşim yeri de önemlidir. Bazen rahim duvarı içerisinde yerleşmiş (intramural) bir büyük myom belirti vermezken, rahim iç zarına baskı yapan daha küçük bir myom ciddi belirtilere sebebiyet verebilmektedir. Yani şikayetler myomun tek yada çok olmasına, büyüklüğüne, yerleşim yerine göre değişmektedir.
HASTALAR HEKİME,
MYOM TİPLERİ:
Herhangi bir şikayet yapmayan, boyutları küçük myomlar tedavi gerektirmezler. Yukarda bahsettiğim şikayetlere sebep olan (düzensiz kanama, ağrı, bası bulguları, kısırlık vs.) myomlar tedavi gerektirmektedirler. Myomların tedavisinde ilaçlar faydalı olmamaktadır. Bazı ilaçlar yumurtalıkları baskılayarak, geçici bir süre menopoz etkisi yaratıp, myomların küçülmesini sağlar. Bu uygulama genellikle myomların cerrahi tedavisinden önce küçülmesini sağlamak ve kanamayı azaltmak için kullanılır. İlaçların bırakılmasıyla birlikte myomlar eski boyutlarına kısa sürede ulaşabilir. Ayrıca bu ilaçların uzun süre kullanılması, kadınlarda menapozal durumu oluşturarak kemik erimesi ile sıcak basması gibi etkilere neden olmaktadır. Myom tedavisindeki yöntem tercih edilirken hastanın yaşı, çocuk isteği olup olmaması en önemli parametrelerdir. Myomların sayısı, büyüklüğü ve rahimdeki yerleşim yeri cerrahinin şeklini belirlemektedir.
MYOMEKTOMİ (MYOMLARIN ALINMASI)
Rahmin korunarak myomların çıkarılması operasyonudur. Genç, çocuk sahibi olmak isteyen hasta grubunda rahmin korunması çok önemli bir durumdur. Myomların boyutu ne olursa olsun çıkartılması esnasında rahme zarar verilmeden, rahmin korunması mümkün olabilmektedir. Bunda da cerrahın tecrübesi çok önemlidir. Myomlar çıkartıldıktan sonra oluşan defektin düzgün onarılması sonrası gerekli iyileşme süreci sonunda gebe kalmada sıkıntı olmamaktadır. Myom ameliyatı sonrası iyileşme sürecinden dolayı -myomektomi sayısı ve lokalizasyonuna göre değişmekle beraber-gebelik planlaması için en az 6 ay beklemek gerekmektedir.
LAPARATOMİ (AÇIK YÖNTEM) İLE MYOMEKTOMİ:
Aynı zamanda, “sıcak kemoterapi” olarak da bilinen HIPEC, karın bölgesinden tümöral dokular çıkarıldıktan sonra uygulanan bir işlemdir. Önceleri sadece gastrointestinal tümörlerde kullanılan bu işlem, uzun süredir yumurtalık kanserinde de uygulanmaktadır.
HIPEC de başarıyı belirleyen en önemli faktör, bu konuda deneyimli uzman bir ekip tarafından tam donanımlı koşullarda operasyonun ve işlemin gerçekleştirilmesidir.
HIPEC, sitoredüktif cerrahi sonrası (tümörlü alanlar çıkarıldıktan sonra) mikroskobik kalan tümöral hücreleri yok etmek amacıyla uygulanmaktadır. Kesinlikle ameliyatın yerini alacak bir işlem değildir. Operasyonun etkinliğini artırmak amacıyla uygulanmaktadır.
Jinekolojik Onkolojide bizler HIPEC’i yumurtalık kanseri ve primer karın zarı (periton) kanserlerinde uygulamaktayız.
Neden sıcak kemoterapi?
• Yapılan çalışmalarda kanser hücrelerinin artmış ısıda belirli kemoterapi ajanlarına daha duyarlı hale geldiğini bilmekteyiz.
• Sıcağın kendi başına anti-tümör etkisi bilinmektedir.
• Sıcak, kemoterapi ilacının dokulara penetrasyonunu artırarak ilacın etkinliğini artırmaktadır.
Bu işlemde kullanılan görüntüleme cihazının adı kolposkop’dur. Kolposkop parlak ışıklı bir stereoskopik dürbündür, 15 ile 40 kat kadar büyütme yapabilmektedir. Mercek fokus uzaklığı 20-40 cm kadardır, böylece muayene sırasında hekimin işlem yapmasına da yetecek uzaklık sağlanabilmektedir. Son yıllarda kolposkoplar da çok değişmiş ve modernleşmiştir. Yeni kolposkoplarda, kan damarlarının daha iyi görülmesini sağlayan yeşil filtre, fiber optik yüksek aydınlatma gücüne sahip ışık kaynağı (Halojen, LED) bulunmaktadır. Yine modern kolposkoplara, dijital fotoğraf makinaları, kameralar veya bilgisayar bağlanabilmekte; böylece dökümentasyon ve arşivleme olanağı sağlanmaktadır. Bir ara piyasaya sürülen videokolposkoplar, serviksi tek boyutlu olarak ekrana yansıtabildiği için, standart kolposkopi uygulamasına uygun değil sayılmaktadır. Serviksteki lezyonu üç boyutlu görmek, yüzey ile olan ilişkiyi görebilmek açısından çok önemlidir.
Neden Kolposkopi?
Servikal kanser ve öncül lezyonlarının tanısında en ucuz ve etkili tarama testi hala smear ve son yıllarda HPV DNA tiplemesidir. Ancak bunlar bir tanı yolu değildir, daha ileri tanısal yöntemlere ihtiyacı olan hastaları belirlemeye yarayan tarama testleridir. Sitoloji bir laboratuar metodudur, dökülmüş hücrelerdeki morfolojik değişiklikleri inceler. Kolposkopi ise bir klinik yöntemdir, dokudaki metabolik ve biokimyasal değişiklikleri yansıtan terminal vasküler ağdaki değişmeleri değerlendirir. Serviks kanseri ve öncü lezyonlarının tanısında kolposkopiyle yönlendirilmiş rahim ağzı biyopsisi altın standarttır ve tek kesin tanısal testtir. Kolposkopi doktorun biyopsiyle elde edeceği histolojik tanıyı önceden tahmin etmesine yardım eden bir basamak tekniği olarak düşünülmelidir.
Smear’in yalancı negatif ve yalancı pozitif oranlarının anlamlı derecede yüksek olması ve körlemesine alınan servikal biyopsilerin küçük lezyonları atlaması nedeniyle anormal alanların ve diğer yöntemlerle gözden kaçabilecek lezyonların direkt olarak gözlenmesi kolposkopinin en önemli avantajıdır.
Kolposkopi Ne Zaman Yapılır?
Kolposkopi aceleye getirilecek, hemen her yerde, anında yapılması gereken bir işlem değildir. Herşeyden once kolposkopi yapılacak odanın çok iyi organize edilmiş olması gerekir. Odada iner kalkar hareketli bir muayene masası ve hareketli bir hekim taburesi olması şarttır. Kolposkopik muayene sırasında gerekecek her türlü alet, anında kullanılabilecek durumda hekimin elinin altında bulunmalıdır.
- Anormal smear sonucunda
- Yüksek riskli HPV varlığında
Yumurtalıklar kadında üreme organı olarak görev yaparlar, her ay yumurta üretimi dışında kadınlık hormonları olan östrojen ve progesteronun üretiminden de sorumludurlar.
Yumurtalık dokusunda, pek çok değişik hücre bulunmaktadır. Yumurtalığın ana yapısını oluşturan epitel hücrelerinde ya da embriyonik döneme ait hücrelerde meydana gelen kontrolsüz bölünme ve çoğalma sonucunda tümör oluşmaktadır. En sık olarak yumurtalığın yüzey epitel denilen hücrelerinden kaynaklı tümörleri görmekteyiz. Menopoz sonrası yumurtalık kanseri teşhisi konan kişilerin yüzde 80’inde yüzey epiteli kaynaklı tümörler saptanırken, 20 yaşın altında tespit edilen kişilerin ise %80’inde embriyonik döneme ait hücrelerden kaynaklı tümörler görülmektedir.
Over (yumurtalık) kanseri kadınlarda en sık ölüme neden olan genital sistem kanseridir. En sık 50 yaş sonrası görülmekle birlikte her yaşta ortaya çıkabilir. Tüm kanserlerde olduğu gibi yumurtalık kanserinde de erken tanı çok önemlidir. Erken dönemde belirti gösterme ihtimali düşük olduğundan ne yazık ki, hastaların çok büyük bir kısmı ileri evrede tanı almaktadır ve bu nedenle tedavi süreci de gecikmektedir. Büyük çoğunluğu menopoz sonrası dönemde görülen yumurtalık kanseri, uygun tedaviler ile erken dönemde yüzde 80-90 iyileşirken, ileri dönemde bu oran, yüzde belirgin olarak düşmektedir.
Yumurtalık kanseri belirtileri
Yumurtalık kanseri erken evrede şikayete yol açmayabilir veya belli belirsiz ve geçici şikayetlere neden olması nedeniyle genellikle hastalar tarafından fark edilmez veya önemsenmez. Daha ileri evrelerde tümörün büyümesi ve barsak üstüne baskı yapması kabızlık yada ishal gibi şikayetlere yol açar. Karın ağrısı ve şişliği, dolgunluk hissi, bulantı kusma, gaz, ve bacak ağrısı gibi diğer şikayetler de görülür.
Genel olarak yumurtalık kanserine ait olabilecek şikayetleri şu şekilde özetleyebiliriz
Hormon salgılayan tümörlerde hormonal dengesizlikler (adet düzensizliği, erkeklik hormone salgısının artmasına bağlı tüylenme, saç dökülmesi vs…)
Yukarıda belirtildiği gibi yumurtalık kanserleri erken dönemde bulgu vermediklerinden, özellikle menopoz sonrası yıllık jinekolojik muayene ve ultrasonografi, hastalığın erken tanısını sağlayabilir. Bu nedenle menopoz sonrası kontroller önemlidir. Çünkü yumurtalık kanserlerinin yüzde 75’i menopoz sonrası dönemde görülmektedir.
Ergenlik ve genç erişkinlik döneminde nadiren ortaya çıkmakla beraber sıklıkla 30 ve 40’lı yaşlarda karşımıza çıkmaktadır. 35 yaşın üzerindeki yaklaşık her dört kadından birinde miyom veya miyomlar tespit edilmiştir. Miyomları olan çoğu kadın -herhangi bir semptom vermediğinden dolayı- bundan haberdar değildir.
Altta yatan sebepler nelerdir?
Miyomlara neyin neden olduğu tam olarak bilinmemektedir fakat kadınlık hormonu olan östrojenin miyomların büyümelerini hızlandırdığı bilinmektedir. Vücuttaki östrojen düzeyleri doğal olaylara bağlı olarak artabilir yada azalabilir (gebelik östrojende artışa sebep olurken, menopozda ise östrojen seviyeleri düşer. Bazı ilaçar da östrojen seviyelerini etkilemektedir.
Miyom oluşumunu arttırıcı risk faktörleri nelerdir?
Miyom oluşumunda artmış risk taşıyan bazı durumları şu şekilde sıralayabiliriz.
Hiç doğum yapmamış olmak
Kadının ilk adetini erken yaşta görmüş olması
Beslenme düzensizliği
Rahime ait kötü huylu tümörleri iki büyük guruba ayırabiliriz. Bunlar rahim iç zarından (endometrium) kaynaklanan ve “karsinom” olarak tanımlanan kanserler ve rahim kas ve bağ dokusundan köken almış “sarkom” olarak adlandırılan kanserlerdir. Sarkomlar nadir görülen tümörlerdir.
Endometrium (Rahim İç Zarı) Kanseri rahmin her adet döneminde dökülen iç tabakası kaynaklı kötü huylu tümördür. En sık görülen kadın genital sistemi kanseridir. Tanı sırasında ortalama yaş 60’tır. Ancak hastaların %5’i 40 yaşından önce tanı almaktadırlar. Dünya Sağlık Örgütü verilerine göre 2018 yılında Türkiye’de 5463 kadının endometrium kanseri tanısı aldığı ve 1051 kadının endometrium kanserinden öldüğü rapor edilmiştir.
Risk faktörleri
Yaş, obezite, bazı sistemik hastalıklar, hormonal bozukluk oluşturan hastalıklar, rahimde kanser öncüsü lezyonlar (atipili hipeplazi vs), erken yaşta adet görmek, geç menapoz, kısırlık öyküsünün olması, dışardan hormon alımı (karşılanmamış estrojen, tamoksifen vs) ve genetik yatkınlık risk faktörleri olarak görülmektedir. Endometrium kanseri taranması veya tamamen önlenmesi için günümüzde bilinen bir yöntem yoktur. Hastaların çoğu anormal vajinal kanama nedeniyle erken tanı alırlar. Bu nedenle tüm jinekolojik kanserler içinde en iyi seyirli kanser tipidir.
Belirtiler
Menopoz sonrası dönemde vajinal kanama rahim kanserinin en sık belirtisidir. Bu dönemdeki kanama, damla şeklinde olabildiği gibi çok şiddetli de olabilir. Bu dönemde az veya çok olsun kanama her zaman önemlidir ve hasta en kısa zamanda doktora müracaat etmelidir. Menopoz öncesi dönem içinde, düzensiz veya yoğun menstürel kanamanın nedeni çoğunlukla kanser dışı nedenler olmasına rağmen, endometrium kanserinin bir belirtisi de olabilmektedir. Özellikle 35 yaş üzeri kadınlarda düzensiz kanamalarda endometrium kanseri değerlendirmesi de muhakkak yapılmalıdır. Endometrium kanserinin daha nadir görülen belirtileri vajinal akıntı, pelvik ağrı, karın şişkinliği ve sindirim sistemi bozuklukları şeklinde olabilmektedir.
Tanı nasıl konulur?
Rahim iç zarı kanseri tanısı, rahim içerisinden küretaj ile alınan biyopsi materyalinin patolog tarafından değerlendirilmesi ile konulur. Bu değerlendirme sonucunda endometrium kanseri tanısı ile birlikte bu kanserin tipi de ortaya konulur. “Endometrioid tip” rahim duvarı kanseri, en sık görülen ve en iyi seyirli olan rahim duvarı kanseri tipidir. “Seröz tip” ve “şeffaf hücreli (clear cell) tipler” daha az görülürler ve daha agresif seyirlidirler.
Rahim ağzı (serviks) kanseri ile Human Papilloma Virüs (HPV) arasındaki ilişki kesinlikle gösterildikten sonra, bütün enfeksiyöz hastalıklarda olduğu gibi aşı gündeme gelmiştir. Düşüncenin temeli, HPV enfeksiyonu gelişmesini engelleyerek, sebep olduğu rahim ağzı (serviks) kanseri sıklığını azaltmak, hatta difteri, polio gibi enfeksiyöz kökenli hastalıklarda olduğu gibi ‘eradike’ etmektir.
Aşılama ile sağlanmak istenen primer korunmada amaç enfeksiyon alınmadan önce tedbir almak, enfeksiyöz ajan vücuda girdiği anda aşının sağladığı bağışıklık sistemi ile ajan veya fonksiyonlarının ortadan kaldırılmasıdır. Bu durumu sağlayan aşılara proflaktik aşılar demekteyiz. Proflaktik aşının hedef kitlesi Human Papilloma Virüs almamış insanlardır ve aşıyla gelecekteki muhtemel HPV enfeksiyonlarından, dolayısıyla sebep olduğu rahim ağzı (serviks), vulva, vajina, oral ve anal kanserlerden korunma amaçlanmaktadır. Fakat, HPV testi pozitif olan hastalarda aşının, hastada olmayan ve aşı içerisinde bulunan diğer suçlara karşı da belirgin koruma sağladığı gösterilmiştir.
HPV enfeksiyonunun erkeklerde genital siğiller, respiratuar papillomatozis, anogenital, penil ve oral kanserlere de yol açabildiği açıkça ortaya konmuştur. Erkeklerle ilgili temel endişelerden biri taşıdıkları hastalık yüküyle cinsel yolla virüsü kadınlara geçirmeleri ve bu şekilde kadınlardaki serviks kanserinin indirekt nedeni olmalarıdır. Anal kanser gelişme riski ise, özellikle anal ilişkiye giren erkeklerde daha yüksektir. Bu belirtilen hastalıkların önlenmesi amacıyla erkeklerde de aşılama kavramı ortaya çıkmıştır.
HPV aşıları derken primer korunmada şu an dünyada mevcut olan 3 aşıdan bahsetmek istiyorum. İkili (bivalan), dörtlü (kuadrivalan) ve dokuzlu (nanovalan) HPV aşıları.
Dörtlü (kuadrivalan) ve ikili (bivalan) Human Papilloma Virüs (HPV) aşıları kadın populasyon için sırasıyla 2006 ve 2007’de piyasaya sürülmüştür.
Ne kadar etkindir?
-HPV virüsü nedir?
-Genital bölgede hangi hastalıklara yol açar?
-Nasıl bulaşır?
-HPV sıklığı nedir?
-HPV belirtileri nelerdir?
-Genital siğil nedir? Nasıl tedavi edilir?
-HPV’ye bağlı genital kanser oluşur mu? gibi birçok sorunun cevabını bu yazımda anlatmaya çalışacağım.
